Dokumenty dla pacjenta

ZOL


W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:


  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Oświadczenie o dochodach (podpisuje pacjent)
Oświadczenie o dochodach (podpisuje opiekun prawny)
Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej
ZOL Wentylacja Mechaniczna Osoby Dorosłe



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
Oświadczenie o dochodach (wypełnia pacjent)
Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej
ZOL Wentylacja Mechaniczna Dzieci i Młodzieży



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Kryteria kwalifikacji
Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
Karta kwalifikacji kontynuacji do żywienia
Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
Oświdczenie woli o przejęciu zobowiązań
Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej