Dokumenty dla pacjenta

Medycyna Pracy

Skierowanie na badania

Przygotowanie do badań

ZOL

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

• postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
• postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

	Wniosek o przyjęcie pacjenta
	Skierowanie do przyjęcia pacjenta
	Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
	Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
	Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
	Oświadczenie o dochodach (podpisuje pacjent)
	Oświadczenie o dochodach (podpisuje opiekun prawny)
	Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej

ZOL Wentylacja Mechaniczna Osoby Dorosłe

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

• postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
• postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:

	Wniosek o przyjęcie pacjenta
	Skierowanie do przyjęcia pacjenta
	Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
	Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
	Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
	Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
	Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
	Oświadczenie o dochodach (wypełnia pacjent)
	Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
	Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej

ZOL Wentylacja Mechaniczna Dzieci i Młodzieży

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

• postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
• postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:

	Kryteria kwalifikacji
	Wniosek o przyjęcie pacjenta
	Skierowanie do przyjęcia pacjenta
	Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
	Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
	Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
	Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
	Karta kwalifikacji kontynuacji do żywienia
	Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
	Oświdczenie woli o przejęciu zobowiązań
	Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej

Wentylacja Mechaniczna Opieka Domowa

Dokumenty dla pacjenta:

	Kwalifikacja do objęcia opieką
	Skierowanie do objęcia opieką
	Oświadczenie o przechowywaniu dokumentacji pacjenta

Dokumenty dla personelu medycznego:

	Karta czasu wentylacji
	Karta stanu licznika respiratora
	Karta wizyt
	Karta wizyt - wersja edytowalna
	Ewidencja czasu pracy personelu medycznego

Pielęgniarska opieka długoterminowa

	Instrukcja wypełniania dokumentów
	Karta kwalifikacji pacjenta do pielęgniarskiej opieki długoterminowej
	Skierowanie lekarskie
	Zgoda pacjenta
	Oświadczenie o przechowywaniu dokumentacji pacjenta