Dokumenty dla pacjenta
ZOL


W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:


  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski
Zaświadczenie lekarskie
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Oświadczenie o dochodach (podpisuje pacjent)
Oświadczenie o dochodach (podpisuje opiekun prawny)
ZOL Wentylacja Mechaniczna Osoby Dorosłe



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski
Zaświadczenie lekarskie
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Karta kwalifikacji do wentylacji mechanicznej
Karta kwalifikacji kontynuacji do żywienia
Oświadczenie o dochodach (wypełnia pacjent)
Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
ZOL Wentylacja Mechaniczna Dzieci i Młodzież



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Kryteria kwalifikacji
Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski
Zaświadczenie lekarskie
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Karta kwalifikacji do wentylacji mechanicznej
Karta kwalifikacji kontynuacji do żywienia
Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
Oświdczenie woli o przejęcia zobowiązań
↓