Dokumenty dla pacjenta

Medycyna Pracy

Skierowanie na badania

Przygotowanie do badań

ZOL

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

• postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
• postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

	Wniosek o przyjęcie pacjenta
	Skierowanie do przyjęcia pacjenta
	Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
	Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
	Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
	Oświadczenie o dochodach (podpisuje pacjent)
	Oświadczenie o dochodach (podpisuje opiekun prawny)
	Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej

ZOL Wentylacja Mechaniczna Osoby Dorosłe

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

• postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
• postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:

	Wniosek o przyjęcie pacjenta
	Skierowanie do przyjęcia pacjenta
	Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
	Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
	Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
	Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
	Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
	Oświadczenie o dochodach (wypełnia pacjent)
	Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
	Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej

ZOL Wentylacja Mechaniczna Dzieci i Młodzieży

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

• postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
• postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:

	Kryteria kwalifikacji
	Wniosek o przyjęcie pacjenta
	Skierowanie do przyjęcia pacjenta
	Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
	Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
	Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
	Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
	Karta kwalifikacji kontynuacji do żywienia
	Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
	Oświdczenie woli o przejęciu zobowiązań
	Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej

Wentylacja Mechaniczna Opieka Domowa

Dokumenty dla pacjenta:

	Kwalifikacja do objęcia opieką
	Skierowanie do objęcia opieką
	Oświadczenie o przechowywaniu dokumentacji pacjenta

Dokumenty dla personelu medycznego:

	Karta czasu wentylacji
	Karta stanu licznika respiratora
	Karta wizyt
	Ewidencja czasu pracy personelu medycznego

Pielęgniarska opieka długoterminowa

	Instrukcja wypełniania dokumentów
	Karta kwalifikacji pacjenta do pielęgniarskiej opieki długoterminowej
	Skierowanie lekarskie
	Zgoda pacjenta
	Oświadczenie o przechowywaniu dokumentacji pacjenta