Dokumenty dla pacjenta
Dokumenty dla pacjenta

Dokumenty dla pacjenta

Dokumenty dla pacjenta


Informator o terminach leczenia


Edukacja zdrowotna – Magazyn dla pacjentów „Ze zdrowiem”

Prawa Pacjenta


Udostępnienie dokumentacji medycznej


Udostępnianie dokumentacji medycznej
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Wniosek o wydanie wyników badań za pośrednictwem poczty elektronicznej
Odpłatność za dokumentacje medyczną
Podstawowa Opieka Zdrowotna


Deklaracja wyboru lekarza POZ
Deklaracja wyboru pielęgniarki środowiskowej
Medycyna Pracy


Skierowanie na badania
Przygotowanie do badań
ZOL


W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:


  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Druk wniosku: wyrażenie zgody sądu na umieszczenie i leczenie w ZOL
Skierowanie do ZOL
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
Skala Barthela
Wniosek o przyjęcie do ZOL
ZOL oświadczenie o dochodach (pacjent)
ZOL oświadczenie o dochodach (opiekun prawny)
Oświadczenie o przechowywaniu kserokopii dokumentacji
Jak uzyskać informacje na temat stanu zdrowia pacjenta ZOL
ZOL Wentylacja Mechaniczna Osoby Dorosłe



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Druk wniosku: wyrażenie zgody sądu na umieszczenie i leczenie w ZOL
Skierowanie do ZOL - wentylacja mechaniczna
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
Karta oceny pacjenta - Skala Barthela
ZOL - karta kwalifikacji pacjenta
Wniosek o przyjęcie - ZOL
ZOL oświadczenie o dochodach (pacjent)
ZOL oświadczenie o dochodach (opiekun prawny)
Oświadczenie o przechowywaniu kserokopii dokumentacji
Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
ZOL Wentylacja Mechaniczna Dzieci i Młodzieży



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Kryteria kwalifikacji
Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
Karta kwalifikacji kontynuacji do żywienia
Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
Oświdczenie woli o przejęciu zobowiązań
Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej
Wentylacja Mechaniczna Opieka Domowa


Dokumenty dla pacjenta:
Kwalifikacja do objęcia opieką
Skierowanie do objęcia opieką
Dokumenty dla personelu medycznego:
Karta czasu wentylacji
Karta stanu licznika respiratora
Karta wizyt
Karta wizyt - wersja edytowalna
Ewidencja czasu pracy personelu medycznego
Pielęgniarska opieka długoterminowa



Instrukcja wypełniania dokumentów
Karta kwalifikacji pacjenta do pielęgniarskiej opieki długoterminowej
Skierowanie lekarskie
Zgoda pacjenta