Dokumenty dla pacjenta

Odpłatność za dokumentację medyczną



Odpłatność za dokumentacje medyczną Udostępnianie dokumentacji medycznej
Podstawowa Opieka Zdrowotna



Deklaracja wyboru lekarza POZ Deklaracja wyboru pielęgniarki środowiskowej
Medycyna Pracy



Skierowanie na badania Przygotowanie do badań
ZOL


W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:


  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Skierowanie do ZOL
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
Skala Barthela
Wniosek o przyjęcie do ZOL
ZOL oświadczenie o dochodach (pacjent)
ZOL oświadczenie o dochodach (opiekun prawny)
Oświadczenie o przechowywaniu kserokopii dokumentacji
ZOL Wentylacja Mechaniczna Osoby Dorosłe



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Skierowanie do ZOL - wentylacja mechaniczna
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
Karta oceny pacjenta - Skala Barthela
ZOL - karta kwalifikacji pacjenta
Wniosek o przyjęcie - ZOL
ZOL oświadczenie o dochodach (pacjent)
ZOL oświadczenie o dochodach (opiekun prawny)
Oświadczenie o przechowywaniu kserokopii dokumentacji
Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
ZOL Wentylacja Mechaniczna Dzieci i Młodzieży



W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego

Prosimy o wydrukowanie i wypełnienie wszystkich dokumentów:



Kryteria kwalifikacji
Wniosek o przyjęcie pacjenta
Skierowanie do przyjęcia pacjenta
Wywiad pielęgniarski z zaświadczeniem lekarskim
Wniosek o wydanie skierowania do ZOLu
Karta oceny pacjenta – Skala Barthel
Kwalifikacja pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych
Karta kwalifikacji kontynuacji do żywienia
Oświadczenie o dochodach (wypełnia opiekun prawny)
Oświdczenie woli o przejęciu zobowiązań
Oświadczenie - przechowywanie dokumentacji medycznej
Wentylacja Mechaniczna Opieka Domowa


Dokumenty dla pacjenta:
Kwalifikacja do objęcia opieką
Skierowanie do objęcia opieką
Oświadczenie o przechowywaniu dokumentacji pacjenta
Dokumenty dla personelu medycznego:
Karta czasu wentylacji
Karta stanu licznika respiratora
Karta wizyt
Karta wizyt - wersja edytowalna
Ewidencja czasu pracy personelu medycznego
Pielęgniarska opieka długoterminowa



Instrukcja wypełniania dokumentów
Karta kwalifikacji pacjenta do pielęgniarskiej opieki długoterminowej
Skierowanie lekarskie
Zgoda pacjenta
Oświadczenie o przechowywaniu dokumentacji pacjenta