Dla pacjenta
Dokumenty dla pacjenta:
Wypełnia szpital:
|
Skierowanie do ZOL |
|
|
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie |
|
|
Skala Barthel |
Wypełnia pacjent/opiekun
|
|
Wniosek o przyjęcie do ZOL |
|
|
Zgoda świadczeniobiorcy na potrącanie opłaty za pobyt ZOL |
|
|
Oświadczenie o wspólnym dochodzie |
Pacjent ubezwłasnowolniony lub pacjent bez kontaktu logicznego:
|
|
Wniosek o wyrażenie zgody sądu na umieszczenie i dalsze leczenie w ZOL |
W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie i kontynuacje leczenia w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. Art 32. ust 2 i art.34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w związku z art. 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta
W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej w celu umieszczenia w Zakładzie należy dołączyć:
- postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
- postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego
- zgodę Sądu Opiekuńczego
Informacja o odpłatności za pobyt w ZOL
Odpłatność za pobyt w ZOL dla dorosłych zgodnie z art. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 nr 210 poz. 2135 z późn. zm. ) odpowiadającej kwocie 250% najniższej emerytury jednakże nie wyżej niż 70% miesięcznego dochodów rozumieniu przepisów ustawy o pomoc społecznej.
Dokumenty dla pacjenta:
Wypełnia szpital:
Wypełnia pacjent/opiekun:
|
|
Wniosek o przyjęcie — ZOL |
|
|
Oświadczenie o wspólnym dochodzie |
|
|
Zgoda świadczeniobiorcy na potrącanie opłaty za pobyt ZOL |
Pacjent ubezwłasnowolniony lub pacjent bez kontaktu logicznego:
|
|
Wniosek o wyrażenie zgody sądu na umieszczenie i dalsze leczenie w ZOL |
W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie i kontynuacje leczenia w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. Art 32. ust 2 i art.34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w związku z art. 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta
W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, w celu umieszczenia w Zakładzie należy dołączyć:
- postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
- postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego
- zgodę Sądu Opiekuńczego
Informacja o odpłatności za pobyt w ZOL
Odpłatność za pobyt w ZOL dla dorosłych zgodnie z art. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 nr 210 poz. 2135 z późn. zm. ) odpowiadającej kwocie 250% najniższej emerytury jednakże nie wyżej niż 70% miesięcznego dochodów rozumieniu przepisów ustawy o pomoc społecznej.
Dokumenty dla pacjenta:
Wypełnia szpital:
Wypełnia pacjent/opiekun
Pacjent ubezwłasnowolniony lub pacjent bez kontaktu logicznego:
|
|
Wniosek o wyrażenie zgody sądu na umieszczenie i dalsze leczenie w ZOL |
W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, w celu umieszczenia w Zakładzie należy dołączyć:
- postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
- postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego
Informacja o odpłatności za pobyt w ZOL
Odpłatność za pobyt w ZOL dla dorosłych zgodnie z art. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 nr 210 poz. 2135 z późn. zm. ) odpowiadającej kwocie 200% najniższej emerytury jednakże nie wyżej niż 70% miesięcznego dochodów rozumieniu przepisów ustawy o pomoc społecznej.
Dokumenty kwalifikujące pacjenta do opieki:
|
Kwalifikacja do objęcia opieką |
|
|
Skierowanie do objęcia opieką |
Dokumenty dla personelu medycznego:
|
|
Karta czasu wentylacji |
|
|
Karta stanu licznika respiratora |
|
|
Karta wizyt |
|
|
Karta wizyt - wersja edytowalna |
|
|
Ewidencja czasu pracy personelu medycznego |
